ACC2023｜高磊&王威：复杂PCI治疗优选单纯造影还是腔内影像？RENOVATE-COMPLEX-PCI研究结果公布

王威　高磊

中国人民解放军总医院心血管病医学部

2023年3月5日美国新奥尔良时间8时15分，美国心脏病学会年会暨世界心脏病大会（ACC.23/WCC）最新公布冠状动脉腔内影像重磅研究RENOVATE-COMPLEX-PCI，并同时在新英格兰医学杂志全文发表。中国人民解放军总医院心血管病医学部高磊教授团队第一时间对该研究进行解读，旨在传播腔内影像领域前沿学术信息，促进科研成果指导临床实践。

RENOVATE-COMPLEX-PCI研究是由韩国三星医学中心韩柱永团队主导的一项前瞻、多中心、开放标签的临床研究。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究发现，对于复杂冠状动脉病变，与单纯造影指导相比，腔内影像指导PCI可以降低心因性复合死亡、靶血管相关心肌梗死以及临床驱动靶血管血运重建的风险。

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RENOVATE-COMPLEX-PCI

研究结果

RENOVATE-COMPLEX-PCI研究纳入2018年5月至2021年5月1639例复杂冠状动脉病变（真分叉病变且边支直径≥2.5 mm；慢性完全闭塞病变；无保护左主干病变；拟置入支架长度≥38 mm的弥漫长病变；需要同时处理至少2支主要心外膜冠状动脉的多支病变；拟置入至少3枚支架的病变；涉及支架内再狭窄的病变；重度钙化病变；主要心外膜冠状动脉的开口病变）的患者，随机分至单纯造影指导组（547例）和腔内影像指导组（1092例）。腔内影像指导组中，由术者决定应用IVUS（73.3%）或OCT（25.5%），并达到腔内影像指导支架置入效果优化标准（充分的支架膨胀，没有明显的贴壁不良或边缘夹层，具体标准参照Eur Heart J, 2018, 39: 3281-3300）。单纯造影指导组中，支架置入效果的优化则完全基于造影图像（残余狭窄直径小于参考血管直径的10%并且没有影响血流的夹层）。两组基线资料无显著差异。两组病变直径狭窄率和最小管腔直径均无显著差异。两组当次入院期间介入相关并发症的发生率无显著差异。术后1个月、6个月、12个月以及后续每年一次进行随访，随访至术后2.1（1.4, 3.0）年。主要终点为靶血管失败（心因性复合死亡，靶血管相关心肌梗死，临床驱动靶血管血运重建）。单纯造影指导组有60例发生主要终点事件（累积发生率12.3%），腔内影像指导组有76例发生主要终点事件（累积发生率7.7%），两组之间存在显著差异（风险比0.64; 95%置信区间0.45-0.89; P = 0.008）。其中，单纯造影指导组有17例心因性死亡（累积发生率3.8%），30例靶血管相关心肌梗死（累积发生率5.6%），25例临床驱动血运重建（累积发生率5.5%）；腔内影像指导组有16例心因性死亡（累积发生率1.7%），38例靶血管相关心肌梗死（累积发生率3.7%），32例临床驱动血运重建（累积发生率3.4%）。

靶血管相关心肌梗死或心因性死亡的累积发生率分别为8.5%（单纯造影组）和5.3%（腔内影像组），明确支架内血栓的累积发生率分别为0.7%（单纯造影组）和0.1%（腔内影像组）。此外，在腔内影像组中，能够达到支架置入效果优化标准的分别为42.4%（IVUS指导）和56.6%（OCT指导），腔内影像组中达到支架置入效果优化标准的，主要终点事件累积发生率为6.0%，未达到支架置入效果优化标准的，主要终点事件累积发生率为8.9%；仍优于单纯造影组（12.3%）。

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RENOVATE-COMPLEX-PCI

研究与同类研究的比较

之前的腔内影像指导PCI的临床研究或是样本量较小，或是随访周期较短，或是支架置入效果优化标准不一，或是置入支架种类不一，且大多集中在特定的某一类复杂病变中的应用结果（如IVUS-XPL研究、CTO-IVUS研究），或是在所有病变中的应用结果（如ULTIMATE研究）。与之前研究不同的是，RENOVATE-COMPLEX-PCI研究是针对腔内影像指导PCI在各种复杂病变中的应用结果，样本量相对较大，随访周期相对较长，因而研究结果也较为明确：治疗复杂冠状动脉病变时，应该选择腔内影像指导PCI。

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RENOVATE-COMPLEX-PCI

研究带来的思考

RENOVATE-COMPLEX-PCI研究亚组分析中，腔内影像指导PCI获益的复杂病变种类包括慢性完全闭塞病变、无保护左主干病变、弥漫长病变、主要血管开口病变，而真分叉病变、多支病变、需要置入多个支架病变、支架内再狭窄病变和重度钙化病变均未表现出明显的获益。

这一结果可能与该研究存在的某些局限性有关。比如，重度钙化病变、支架内再狭窄病变、真分叉病变、多支病变尤其依赖介入前的腔内影像评估，从而选择更合适的预处理策略（重度钙化病变、支架内再狭窄病变），或是选择合适的边支保护策略和术式（真分叉病变、多支病变），而在腔内影像组中，有相当一部分在支架置入前没有应用腔内影像进行评估（23.6%）。此外，在腔内影像组中，最终能够达到支架置入效果优化标准的仅有45.4%，这在一定程度上可能会限制腔内影像指导带来的获益。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究还存在其他的局限性，该研究无法对术者施盲，单纯造影组也无法利用腔内影像技术评估支架置入效果，研究仅纳入了东亚人群，也未考虑卫生经济学因素等等。

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总结

IVUS/OCT指导复杂冠状动脉病变PCI可以降低心因性复合死亡、靶血管相关心肌梗死以及临床驱动靶血管血运重建的风险。在进行复杂冠状动脉病变PCI时，提倡应用腔内影像技术。能够根据不同的应用场景选择合适的腔内影像技术，完整的进行介入前、介入中、介入后的腔内影像评估，正确地解读腔内影像数据，确切地达到支架置入效果优化标准，才能完全发挥腔内影像的强大功能、充分享受腔内影像指导带来的获益。

J.M.Lee,K.H.Chor,Y.B.Song,et al. Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N ENGL J MED. 2023; DOI: 10.1056/NEJMoa2216607.

专家简介

高磊

中国人民解放军总医院

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医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任，美国哈佛大学医学院高级访问学者。

专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗，尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台，成功救治心血管危重患者1000余例。

第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级课题1项，医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项，解放军总医院科技进步一等奖1项，二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子46.6，单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部，副主专著1部，参编专著3部。获得实用新型专利2项。目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员，《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。

王威

中国人民解放军总医院第六医学中心

医学硕士，主治医师。现工作于中国人民解放军总医院第六医学中心心血管病医学部。致力于冠心病介入治疗新技术及支架内再狭窄等研究。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救等方面积累了丰富的临床经验。参与国家级课题1项，参与军队课题1项，以第一或通讯作者发表学术论文8篇，其中SCI收录论文1篇，统计源期刊收录论文7篇，SCI收录论著单篇最高影响因子8.079分

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